Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания: факторы риска и «парадокс ожирения. Ожирение - фактор риска сердечно - сосудистых заболеваний Ожирение является фактором риска развития
Основное свойство живого организма - постоянное самообновление, которое значительно интенсивнее при работе, чем в состоянии покоя. Активный труд повышает жизнеспособность организма, замедляет старение. «Мышечной радостью» называл И. Павлов ощущение подъема и бодрости, которое он испытывал в результате труда. Вот что он отмечает по этому поводу: «Всю мою жизнь я любил и люблю умственный труд и физический и, пожалуй, даже больше второй. А особенно я чувствовал себя удовлетворенным, когда в последний вносил какую- нибудь хорошую догадку, то есть соединял голову с руками».
Старение характеризуется постепенным ослаблением многих жизненных функций, снижением интенсивности обмена веществ, уменьшением активности биологических катализаторов - ферментов. Правда, иногда признаки явного старения обнаруживаются в 40 и даже в 30 лет, а иногда в 60 и даже в 70 лет человек молод и полон энергии. Таким образом, старость - понятие, которое следует связывать не только с календарным возрастом, но и с физиологическим состоянием организма.
Существует около 250 теорий старения. Одни ученые рассматривают старость как результат снижения приспособительных возможностей организма, другие - как следствие снижения деятельности желез внутренней секреции, третьи видят основную причину в хронических интоксикациях, четвертые - в процессах замещения жизненно важных тканей элементами соединительной ткани.
Некоторые исследователи считают, что старение происходит главным образом из-за постепенного ослабления обменных процессов. Однако не только этим обусловлено наступление преждевременной старости. Существенную роль играет также дисбаланс (нарушение равновесия) отдельных видов обмена. Наиболее частым признаком преждевременного старения является энергетический дисбаланс с сопровождающими его ожирением, одряхлением мышц тела и сердечной мышцы, снижением подвижности, одышкой.
Как мы видим, ожирению не случайно отводится видное место среди других факторов. Многие ошибочно считают, что не слишком избыточные жировые отложения в среднем и пожилом возрасте являются показателем здоровья. На самом деле это не так. Дело в том, что нарушение обмена жиров обычно сопровождается дисбалансом минерального (солевого), холестеринового и энергетического обмена.
Естественно, все виды обмена веществ тесно связаны с характером питания. Невольно напрашивается вывод, что в рациональном, целенаправленном питании мы можем видеть возможность привести в действие могучие рычаги, помогающие активно противоборствовать процессу старения и одряхления.
С возрастом следует постепенно ограничивать калорийность питания. С целью предупреждения резкой ломки динамического стереотипа Всемирная организация здравоохранения рекомендует следующим образом снижать калорийность пищевого рациона с возрастом по десятилетиям:
Важно учитывать также антисклеротическую направленность пищевого рациона: снижение общей калорийности пищи, уменьшение в ее составе животных жиров за счет увеличения растительных масел, обеспечение в рационе достаточного содержания витаминов, потребление продуктов, легко перевариваемых пищеварительными ферментами.
Человек преклонного возраста должен быть особенно требователен к себе в соблюдении режима питания. Известно, что с годами снижаются функциональные возможности организма. Поэтому важное значение приобретают правильный прием пищи, соблюдение принципа «что» и «сколько». Увлечение большим количеством пищи крайне вредно. Недаром в народе говорят: «Обжора роет себе могилу зубами». Не менее пагубно сказывается на жизнедеятельности организма прием пищи с большими интервалами. Необходимо придерживаться правила: меньше и чаще. Человеку преклонного возраста нужно избегать жирных продуктов, крепких бульонов, жареных блюд.
Советуем пожилым людям снизить в пищевом рационе количество углеводов в день (до 300-320 г для мужчин, до 280-290 г для женщин). Оно должно быть не больше 50% суточной калорийности. Такая рекомендация основывается на том, что углеводы обладают способностью в организме легко превращаться в жиры.
Следует помнить, что с возрастом меняется регуляция углеводного обмена, уменьшается способность печени усваивать глюкозу, снижается активность циркулирующего в крови инсулина, что нарушает усвоение углеводов и может привести к развитию сахарного диабета.
Стоит предостеречь людей пожилого возраста от неумеренного потребления сахара, конфет, всевозможных сладостей. Рекомендуем чаще использовать в пищевом рационе продукты, содержащие клетчатку и пектиновые вещества: морковь, капусту, свеклу, чернослив, хлеб из муки грубого помола. Очень полезны фрукты, богатые углеводами и положительно воздействующие на процессы обмена в организме. В тех случаях, когда прием фруктов в пожилом возрасте сопряжен с неприятными субъективными ощущениями (задержка стула, усиленное газообразование), следует изменить способ их приготовления - принимать их в вареном и печеном виде. В зимний и весенний период (когда в пище недостает витаминов) необходимо принимать поливитамины, строго придерживаясь при этом рекомендаций врача.
Что касается продуктов, содержащих белок, то здесь нужно помнить об оптимальной суточной норме белка. Для людей пожилого возраста она составляет 1,4 г на 1 кг массы тела (для лиц старше 70 лет количество белка желательно снизить до 1 г на 1 кг массы).
Потребность в белках лучше удовлетворять за счет продуктов животного происхождения. Особое внимание следует уделять сбалансированности в пище аминокислот. Для этого советуем сочетать продукты, обеспечивающие хорошее усвоение белка (например, молочные и мясные), со злаковыми, а также «менее ценные» белки (хлеб, каша)- с «более ценными» (мясо, молоко, сыр, творог). Отнесение белков к той или иной группе определяется характером их аминокислотного состава.
Разумеется, дневной рацион должен составляться с учетом образа жизни, индивидуальных особенностей организма. Например, людям пожилого возраста, перешедшим в связи с возрастом на менее интенсивный труд, рекомендуется снизить общее количество белка, содержащегося в пище, прежде всего за счет уменьшения животного белка, которого очень много содержится в мясе. Животного белка должно быть не более 40% от общего количества белка в пищевом рационе.
Людям пожилого возраста следует строго ограничивать потребление жиров, так как полученные в многочисленных научных исследованиях данные свидетельствуют о значительном участии жировых веществ в патогенезе атеросклероза. Оптимальная суточная потребность жиров в пожилом возрасте составляет 0,8-1 г на 1 кг массы. Их доля в общей суточной калорийности не должна превышать 25%. Особенно важны жиры растительного происхождения (подсолнечного и хлопкового масла), обладающих стимулирующим действием на окислительные процессы в организме.
При преждевременном старении замедляются окислительно-восстановительные процессы, что приводит к нарушению функции отдельных органов и систем, интенсивность которых можно повысить с помощью витаминов. Они как бы специально предназначены для людей пожилого возраста, так как ускоряют физиологические процессы в организме. При этом следует иметь в виду, что витамины должны поступать в организм умеренно и комплексно. Особое значение имеют те из них, которые обладают способностью укреплять сосуды и тем самым предупреждать развитие атеросклероза.
Под влиянием, например, витамина С снижается проницаемость сосудистой стенки, повышается ее эластичность и прочность. Сосуды становятся менее ломкими. Кроме того, витамин С регулирует и холестериновый обмен, способствуя стабилизации физиологического равновесия между производством холестерина и утилизацией его в тканях. Вместе с тем не следует перенасыщать организм этим витамином. Нормой является 70-80 мг в сутки.
Кроме натуральной аскорбиновой кислоты (витамин С), в пищевых продуктах содержатся вещества, усиливающие ее биологическое действие. Это так называемые Р-активные вещества, которые поддерживают нормальное состояние мельчайших сосудов - капилляров, повышают их прочность и снижают проницаемость.
Этим можно объяснить большую активность естественных источников витамина С - фруктов, овощей, ягод, в которых есть и витамин Р. Особенно много витамина Р в черной смородине, чернике, бруснике, черноплодной рябине.
Людям пожилого возраста необходимы такие витаминные препараты, как, например, холин (он содержится в капусте, рыбе, бобовых продуктах), а также инозит (витамин из группы В), благотворно влияющие на состояние нервной системы, участвующие в регулировании моторной функции желудка и кишечника. Инозит содержится в апельсинах, дынях, зеленом горошке.
Витамины, улучшая обменные процессы в организме, оказывают и противосклеротическое действие. Однако следует помнить, что с возрастом они хуже всасываются в кишечнике. Поэтому пожилым людям желательно принимать готовые поливитаминные комплексы (декамевит, ундевит, пангексавит и другие). Результаты исследований, проведенных в Институте геронтологии РАМН, свидетельствуют о том, что систематический (3-4 курса в год) прием поливитаминных комплексов дает стимулирующий эффект, оказывает положительное влияние на функцию сердца, сосудов, нервной системы, значительно улучшает психическое состояние.
– избыточные жировые отложения в подкожной клетчатке, органах и тканях. Проявляется увеличением массы тела на 20 и более процентов от средних величин за счет жировой ткани. Доставляет психо-физический дискомфорт, вызывает сексуальные расстройства, заболевания позвоночника и суставов. Повышает риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также инвалидности и смертности от этих заболеваний. Наиболее эффективно в лечении ожирения сочетанное применение 3 составляющих: диеты, физических нагрузок и соответствующей психологической перестройки пациента.
Общие сведения
По оценкам международных экспертов ВОЗ, ожирение является глобальной эпидемией современности, охватывающей миллионы жителей планеты, не зависимо от профессиональных, социальных, национальных, географических, половых и возрастных групп. В России ожирением страдают до 30% трудоспособного населения и еще 25% имеют избыточный вес. Женщины подвержены развитию ожирения вдвое чаще, чем мужчины, критический возраст для появления лишнего веса – от 30 до 60 лет.
Пациенты с ожирением чаще в 2-3 раза страдают гипертонической болезнью , в 3-4 раза – стенокардией и ИБС , чем лица с нормальным весом. Практически любые заболевания, даже такие, как ОРВИ , грипп и воспаление легких , у пациентов, страдающих ожирением, протекают длительнее и тяжелее, имеют больший процент развития осложнений.
Причины ожирения
Развитие ожирения чаще всего вызывается нарушением баланса между поступлением энергии с пищей и энергетическими затратами организма. Избыточные калории, поступившие в организм и не израсходованные им, преобразуются в жир, который накапливается в жировых депо организма (преимущественно в подкожной клетчатке, сальниках, брюшной стенке, внутренних органах и т. д.). Увеличение запасов жира ведет к нарастанию массы тела и нарушению функционирования многих систем организма. Переедание приводит к ожирению более чем в 90%, еще около 5% случаев ожирения вызвано расстройством обмена веществ.
Развитию ожирения способствует ряд факторов:
- малоактивный образ жизни;
- генетически обусловленные нарушения ферментативной активности (повышение активности ферментов липогенеза и снижение активностичерепно-мозговых травм ферментов, расщепляющих жиры (липолиза);
- погрешности в характере и режиме питания (чрезмерное потребление углеводов, жиров, соли, сладких и алкогольных напитков, прием пищи на ночь и др.);
- некоторые эндокринные патологии (гипотиреоз , гипогонадизм , инсулинома , болезнь Иценко-Кушинга);
- физиологические состояния (лактация, беременность, климакс);
- стрессы, недосыпание, прием психотропных и гормональных препаратов (стероидов, инсулина, противозачаточных таблеток) и т. д.
Патогенез
Изменения в пищевом поведении происходят в результате нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции, отвечающей за контроль поведенческих реакций. Повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы ведет к увеличению продукции АКТГ, скорости секреции кортизола и ускорению его метаболизма. Происходит снижение секреции соматотропного гормона, оказывающего липолитическое действие, развивается гиперинсулинемия, нарушение метаболизма тиреоидных гормонов и чувствительности к ним тканей.
Классификация
В 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена классификация степеней ожирения, основанная на определении показателя – индекса массы тела (ИМТ) для лиц от 18 до 65 лет. ИМТ рассчитывается по формуле: вес в кг / рост в метрах в квадрате. По ИМТ выделяют следующие варианты массы тела и риска развития сопутствующих осложнений:
- ИМТ <18,5 (низкий) – указывает на дефицит массы тела и повышенный риск развития других патологий;
- ИМТ от 18,5 до 24,9 (обычный) – соответствует массе тела в норме. При таком ИМТ отмечаются наименьшие показатели заболеваемости и смертности;
- ИМТ от 25,0 до 29,9 (повышенный) – свидетельствует об избыточной массе тела или предожирении .
- ИМТ от 30,0 до 34,9 (высокий) – соответствует I степени ожирения;
- ИМТ от 35,0 до 39,9 (очень высокий) – соответствует II степени ожирения;
- ИМТ от 40 и более (чрезмерно высокий) – свидетельствует об ожирении III и IV степени.
ИМТ от 30 и более указывает на наличие ожирения и прямой угрозы здоровью, требует медицинского обследования и разработки индивидуальной схемы лечения. По сопоставлению фактической и идеальной массы тела ожирение делится на 4 степени:
- при I степени избыточная масса составляет не более 29%
- II степень характеризуется превышением массы на 30-40%
- III – на 50-99%
- при IV степени отмечается увеличение фактической массы тела по сравнению с идеальной в 2 и более раз. Расчет идеальной массы тела проводят по формуле: «рост, см - 100».
По преимущественной локализации жировых отложений на теле выделяют следующие типы ожирения:
- Абдоминальный (верхний или андроидный) – избыточное отложение жировой ткани в области верхней половины туловища и живота (фигура напоминает по форме яблоко). Чаще развивается у мужчин и наиболее опасен для здоровья, т. к. связан с риском возникновения артериальной гипертензии , сахарного диабета , инсульта и инфаркта .
- Бедренно-ягодичный (нижний) – преимущественное отложение жировой ткани в области бедер и ягодиц (фигура напоминает по форме грушу). Чаще встречается у женщин и сопровождается нарушениями функций суставов, позвоночника, венозной недостаточностью .
- Промежуточный (смешанный) - равномерное распределение жировых отложений по телу.
Ожирение может носить прогрессирующий характер с увеличением объема жировых отложений и постепенным нарастанием массы тела, находиться в стабильной или резидуальной (остаточной после похудания) стадиях. По механизму и причинам развития ожирение может быть первичным (алиментарно-обменным или экзогенно-конституциональным, или простым), вторичным (гипоталамическим или симптоматическим) и эндокринным.
- В основе развития первичного ожирения лежит экзогенный, или, алиментарный фактор, связанный с повышенной энергетической ценностью пищевого рациона при низких энергозатратах, что ведет к накоплению жировых отложений. Такой вид ожирения развивается в результате преобладания в пище углеводов и животных жиров или нарушения режима и состава питания (обильная и редкая еда, потребление основной суточной калорийности пищи в вечернее время) и нередко носит семейную предрасположенность. Калории, содержащиеся в жирах, больше способствуют прибавке массы тела, чем содержащиеся в белках и углеводах. Если поступающие с пищей жиры превосходят возможности их окисления в организме, то происходит аккумулирование избытка жира в жировых депо. Гиподинамия существенно снижает способность мышц к окислению жиров.
- Вторичное ожирение сопровождает такие наследственные синдромы, как болезнь Бабинского-Фрелиха, синдром Желино, синдром Лоренса-Myна-Барде-Бидля и др. Также симптоматическое ожирение может развиваться на фоне различных церебральных поражений: опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений, инфекционных заболеваний , психических расстройств, черепно-мозговых травм .
- Эндокринный тип ожирения развивается при патологии желез внутренней секреции: гипотиреоза, гиперкортицизма , гиперинсулинизма , гипогонадизма. При всех видах ожирения в той или иной мере отмечаются гипоталамические нарушения, являющиеся либо первичными, либо возникающие в процессе заболевания.
Симптомы ожирения
Специфическим симптомом ожирения служит избыточная масса тела. Избыточные жировые отложения обнаруживаются на плечах, животе, спине, на боках туловища, затылке, бедрах, в тазовой области, при этом отмечается недоразвитие мышечной системы. Изменяется внешний облик пациента: появляется второй подбородок, развивается псевдогинекомастия, на животе жировые складки свисают в виде передника, бедра принимают форму галифе. Типичны пупочная и паховая грыжи .
Пациенты с I и II степенью ожирения могут не предъявлять особых жалоб, при более выраженном ожирении отмечаются сонливость, слабость, потливость, раздражительность, нервозность, одышка, тошнота, запоры, периферические отеки, боли в позвоночнике и суставах.
У пациентов с ожирением III-IV степени развиваются нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Объективно выявляются гипертония, тахикардия , глухие сердечные тона. Высокое стояние купола диафрагмы приводит к развитию дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца . Возникает жировая инфильтрация паренхимы печени, хронический холецистит и панкреатит . Появляются боли в позвоночнике, симптомы артроза голеностопных и коленных суставов.
Нередко ожирение сопровождается нарушениями менструального цикла , вплоть до развития аменореи . Повышение потоотделения обусловливает развитие кожных заболеваний (экземы , пиодермий , фурункулеза), появление акне , стрий на животе, бедрах, плечах, гиперпигментации локтей, шеи, мест повышенного трения.
Алиментарное ожирение
Ожирение различных видов имеет сходную общую симптоматику, различия наблюдаются в характере распределения жира и наличии либо отсутствии признаков поражения эндокринной или нервной систем. При алиментарном ожирении масса тела нарастает постепенно, жировые отложения равномерные, иногда преобладают в области бедер и живота. Симптомы поражения эндокринных желез отсутствуют.
Гипоталамическое ожирение
При гипоталамическом ожирении тучность развивается быстро, с преимущественным отложением жира на животе, бедрах, ягодицах. Отмечается повышение аппетита, особенно к вечеру, жажда, ночной голод, головокружение, тремор. Характерны трофические нарушения кожи: розовые или белые стрии (полосы растяжения), сухость кожи . У женщин могут развиваться гирсутизм , бесплодие , нарушения менструального цикла, у мужчин – ухудшение потенции . Возникает неврологическая дисфункция: головные боли, расстройство сна ; вегетативные нарушения: потливость, артериальная гипертония.
Эндокринное ожирение
Эндокринная форма ожирения характеризуется преобладанием симптомов основных заболеваний, вызванных гормональными нарушениями. Распределение жира обычно неравномерное, отмечаются признаки феминизации или маскулинизации , гирсутизм, гинекомастия , кожные стрии. Своеобразной формой ожирения является липоматоз – доброкачественная гиперплазия жировой ткани. Проявляется многочисленными симметричными безболезненными липомами , чаще наблюдается у мужчин. Также встречаются болезненные липомы (липоматоз Деркума), которые располагаются на конечностях и туловище, болезненны при пальпации и сопровождаются общей слабостью и местным зудом.
Осложнения
Кроме психологических проблем, практически все пациенты с ожирением страдают одним или целым рядом синдромов или заболеваний, обусловленных избыточным весом, со стороны
- сердечно-сосудистой системы: ИБС, артериальной гипертонией, стенокардией, сердечной недостаточностью , инсультом
- обменных процессов: сахарным диабетом 2 типа
- пищеварительной системы: желчнокаменной болезнью , циррозом печени , хронической изжогой
- опорно-двигательного аппарата: артритом , артрозом, остеохондрозом
- репродуктивных органов: синдромом поликистозных яичников , снижением фертильности, либидо , нарушением менструальной функции и т. д.
При ожирении возрастает вероятность возникновения рака груди , яичников и матки у женщин, рака простаты у мужчин, рака толстой кишки . Также повышен риск внезапной смерти на фоне имеющихся осложнений. Смертность мужчин в возрасте от 15 до 69 лет, имеющих фактическую массу тела, превышающую идеальную на 20%, на треть больше, чем у мужчин с нормальным весом.
Диагностика
При обследовании пациентов с ожирением обращают внимание на анамнез, семейную предрасположенность, выясняют показатели минимального и максимального веса после 20 лет, длительность развития ожирения, проводимые мероприятия, пищевые привычки и образ жизни пациента, имеющиеся заболевания. Для выяснения наличия и степени ожирения используют метод определения индекса массы тела (ИМТ), идеальной массы тела (Ми).
Характер распределения жировой ткани на теле определяют подсчетом коэффициента, равного отношению окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). О наличии абдоминального ожирения свидетельствует коэффициент, превышающий значение 0,8 - для женщин и 1 - для мужчин. Считается, что риск развития сопутствующих заболеваний высок у мужчин с ОТ > 102 см и у женщин с ОТ> 88 см. Для оценки степени отложения подкожного жира проводят определение размера кожной складки.
Наиболее точные результаты определения локализации, объема и процентного содержания жировой ткани от общей массы тела получают с помощью вспомогательных методов: УЗИ, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, рентгенологической денситометрии и др. При ожирении пациентам необходимы консультации психолога, диетолога и инструктора по лечебной физкультуре.
Для выявления изменений, вызванных ожирением, определяют:
- показатели артериального давления (для выявления артериальной гипертензии);
- гипогликемический профиль и тест на толерантность к глюкозе (для выявления сахарного диабета II типа);
- уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (для оценки нарушения липидного обмена);
- изменения по ЭКГ и ЭХОКГ (для выявления нарушений работы системы кровообращения и сердца);
- уровень мочевой кислоты в биохимическом анализе крови (для выявления гиперуремии).
Лечение ожирения
У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.
Диетотерапия
Пациентам с ИМТ< 35 назначается гипокалорийное питание с уменьшением калорийности пищи на 300-500 ккал и усиление физической активности. Ограничение калорийности идет за счет уменьшения суточного потребления жиров (особенно, животных), углеводов (в первую очередь, рафинированных), при достаточном количестве белка и клетчатки. Предпочтительные виды термической обработки пищи – отваривание и запекание, кратность питания – 5-6 раз в сутки небольшими порциями, из рациона исключаются приправы, алкоголь.
При соблюдении гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, повышающими процессы основного обмена и метаболизма жира. Назначение лечебного голодания показано пациентам, находящимся на стационарном лечении, при выраженной степени ожирения на короткий срок.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение ожирения назначается при ИМТ >30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дексафенфлюрамин, амфепрамон, фентермин) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница , раздражительность, аллергические реакции, привыкание.
В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта флуоксетина, изменяющего пищевое поведение. Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты сибутрамин и орлистат, не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие сибутрамина основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Орлистат уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров. При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний. В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.
Хирургическое лечение ожирения
Прогноз и профилактика
Своевременно начатые систематические мероприятия по лечению ожирения приносят хорошие результаты. Уже при снижении массы тела на 10% показатель общей смертности уменьшается > чем на 20%; смертности, вызванной диабетом, > чем на 30%; вызванной сопутствующими ожирению онкологическими заболеваниями, > чем на 40%. Пациенты с I и II степенью ожирения сохраняют трудоспособность; с III степенью – получают III группу инвалидность, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений- II группу инвалидности.
Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток. При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов. Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания.
Сегодня мы поговорим с Вами об одном из главных факторов риска развития артериальной гипертонии – избыточной массе тела. Если в организме накапливается слишком много жира, человек начинает страдать от избыточного веса. Количество тучных людей растет с каждым годом. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время самой «тучной» нацией в мире признаны американцы, которые рассматривают создавшуюся ситуацию как национальное бедствие. В нашей стране избыточную массу тела имеет около половины населения. По данным эпидемиологического исследования в России 10-20% мужчин и 40% женщин трудоспособного возраста в городах имеют уже клиническую форму избыточной массы тела – ожирение. Ожирение возникает при высокой степени избыточной массы тела, когда начинает выявляться определенная клиническая картина с характерными жалобами и симптоматикой.
Проблема избыточной массы тела важна в первую очередь потому, что с ней связан повышенный риск высокого артериального давления, мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. Имеются четкие медицинские доказательства, что нормализация массы тела ведет к снижению артериального давления, а это в свою очередь уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Ожирение – это болезнь обмена веществ. Это – расстройство энергетического обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергозатраты человека.
В большинстве случаев причиной этому служит малоподвижный образ жизни современного человека, а также его неправильное питание . Но могут иметь значение и нарушения обмена веществ, состояние нервной и эндокринной систем.
В развитии ожирения принимают участие ряд факторов, которые вызывают существенные изменения в регулировании инстинкта пищевого поведения. Дело в том, что чувство голода (аппетит) досталось человечеству от его предков в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе борьбы за существование преимущество получали те люди, которые имели повышенный аппетит. Таким образом, в процессе эволюционного развития это качество передавалось по наследству и закреплялось в потомстве. Теперь же «повышенный аппетит» потерял свой биологический смысл, а в связи с ростом производства рафинированных продуктов потребления он стал врагом человека, «виновником» его систематического или несистематического переедания. Регулируя свой режим питания только лишь аппетитом, современный человек нарушает принципы разумного питания, подвергая тем самым свой организм не только развитию ожирения, но и многих других болезней «обмена веществ: атеросклероза, подагры, диабета, желчекаменной и мочекаменной болезней и др.
К сожалению, чаще всего встречаются смешанные случаи, когда у больного имеется сочетание двух, трех и более патологий: например, ожирение и артериальная гипертония; ожирение, ИБС и желчекаменная болезнь. Но ожирение присутствует при них как самая весомая и неотъемлемая часть.
Многие недооценивают вредные последствия ожирения, особенно те люди, которые не страдают соответствующими комплексами и чувствуют себя при большой массе тела почти комфортно. Они глубоко заблуждаются, и это мешает им своевременно предпринимать действенные меры для сохранения нормальной массы тела.
Какие органы и системы поражаются при ожирении?
Ожирение нарушает жизнедеятельность всех органов и систем.
- Раньше и чаще всего (80%) при ожирении страдает сердечно-сосудистая система . Поражение сердца и сосудов связаны с жировой инфильтрацией сосудистой стенки, отложением жира в области «оболочек» сердца, а также смещением сердца («поперечное положение») в результате высокого стояния диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности миокарда. С другой стороны – разрастание жировой ткани приводит к повышению сопротивления в сосудистом русле, накапливанию жидкости в сосудах, что и является причиной повышения артериального давления.
- Нарушается функция дыхания: снижается вентиляция легких за счет уменьшения их жизненной и дыхательной емкости, что приводит к вторичным воспалительным процессам в различных отделах дыхательной системы (ларингиты, трахеиты, бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз).
- На всех уровнях страдает система пищеварения : происходит растяжение и опущение желудка, нарушается моторика кишечника, развиваются венозные застои вплоть до геморроя, нарушаются функции поджелудочной железы и печени, усугубляющие имеющиеся нарушения инсулинового и жирового обменов и т.д. Более 40% тучных женщин страдают хроническими «каменными» и «бескаменными» холециститами.
- Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены нарушениями водно-солевого обмена. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки жидкости в организме и скрытые отеки. С повышением артериального давления состояние почек ухудшается.
Из-за большой массы тела страдает связочный и опорно-двигательный аппараты, наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез внутренней секреции (щитовидной, половых, околощитовидных) и многое другое.
Различают два типа ожирения – по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Данный вид чаще приводит к таким осложнениям как повышение уровня липидов и сахара крови и к артериальной гипертонии. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). Для него больше характерно изменения в области опорно-двигательного аппарата.
Мужской тип ожирения относится к брюшному наиболее неблагоприятному типу. Установить его можно путем соотношения окружности талии к окружности бедер. Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при соотношении у женщин более 0,8, у мужчин – более 1.
Можно ориентироваться только по окружности талии. Для этого нужно просто взять сантиметровую ленту и измерить ее объем. Если он более 80 см у женщин и более 94 – у мужчин, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повышен. При окружности талии у женщин более 88 см, а у мужчин – 102 см риск очень высокий!
Обязательно нужно определиться, есть ли у Вас лишний вес? Из-за того, что все люди сложены по-разному, не существует такого понятия, как идеальный вес для всех. Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная. Нормальная – средняя масса тела, которая наиболее часто встречается в определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя средняя нормальная масса тела. Идеальная масса тела – это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и с наибольшим здоровьем.
Для того чтобы проверить, укладывается ли Ваш вес в оптимальные рамки, необходимо подсчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле:
ИМТ = масса тела в кг: рост 2 в м
Если Ваш ИМТ:
- ниже 18,5: Вам бы не помешало набрать несколько килограммов
- от 20 до 25: поздравляем, Ваш вес в оптимальных рамках
- от 25 до 30: Вам бы не помешало сбросить несколько килограммов
- свыше 30: Вам необходимо сбросить вес, чтобы уложиться в промежуток от 25 до 30
Если по предложенным ранее формуле и схеме Вы определили у себя ожирение, нужно серьезно и вплотную заняться решением этой проблемы.
Похудеть можно за счет:
- Повышения уровня энергетических затрат вследствие увеличения физической активности;
- Сокращения количества и калорийности потребляемой пищи.
Нужно сделать так, чтобы организм затрачивал больше энергии, чем он получает с пищей.
Более подробно о физической активности мы поговорим на одном из наших последующих занятий. Главное, что необходимо предпринять в этом плане, это стать более активными в повседневной жизни, например, пройтись на работу или в магазин пешком вместо того, чтобы ехать на машине, подняться на нужный этаж по лестнице, а не на лифте и т.д. Можно попробовать новые виды физической активности, например, плавание, танцы, бадминтон или теннис. Повышение физической активности дает наибольший расход калорий, поступающих в организм с пищей. Шансы снизить вес и поддерживать его будут намного больше, если заниматься умеренной физической активностью. В конечном итоге, большинство людей с ожирением, ведущих неподвижный образ жизни, получают удовольствие от ходьбы. И целесообразнее заниматься физическими упражнениями не столько интенсивно, сколько более длительно по времени, т.к. занятия физической активностью только при продолжительности более 30 минут приводят к использованию жира как источника энергии.
Одна из ведущих ролей в лечении ожирения при артериальной гипертонии отводится диетотерапии.
Основные общие принципы составления диеты при ожирении:
- Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов
- Ограничение жира животного происхождения
- Ограничение крахмалсодержащих продуктов
- Достаточное (250- 300 грамм) потребление белковых продуктов
- Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме).
- Ограничение поваренной соли
- Ограничение острых закусок, соусов, пряностей,
- Частое употребление пищи (до 4-5 раз в день)
- Использование так называемых “зигзагов” в питании (разгрузочные дни)
Предлагаем Вашему вниманию необходимый набор продуктов на 1800 ккал
- Мясо, рыба – до 200 г
- Яйца – 0,5 штук
- Молочные продукты (творог) – до 100г
- Хлеб, хлебобулочные изделия: – до 150 г черного хлеба в день (гарниры из круп и макаронных изделий, картофеля можно вместо хлеба)
- Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени – без ограничения
- Фрукты, ягоды в сыром виде или компотов без сахара – до 400 г
- Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр – до 25 г
- Масло сливочное, лучше маргарин, масло растительное – до 20 г
- Напитки: чай, кофе некрепкий, соки, минеральная вода – до 5 стаканов
- Поваренная соль – до 5 г.
Не надо начинать лечение ожирения с очень строгих диет и разгрузок. Лучше начать с 1500-1800 ккал, затем снизить до 1000 ккал, путем постепенного исключения из рациона наборов продуктов с более высокой калорийностью, заменяя их более низкими по калорийности продуктами. Не нужно добиваться быстрой потери массы тела, более 2- 4 кг в месяц для мужчин и 1- 2 кг в месяц для женщин, это вредно для организма. Снижение веса должно быть постепенным и медленным. Первоначальной целью должна быть потеря 10% от исходной массы тела за 6 месяцев и уменьшение окружности талии на 4 см.
В рационе больным с артериальной гипертонией должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.
Из наиболее часто применяемых низкокалорийных диет следует выделить следующие:
Диета 1 (1200-1500 ккал):
- Завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат.
- Обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко.
- Ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо.
- На ночь - фрукты.
Диета 2 (1000-1200 ккал):
- Завтрак: 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара.
- Обед: 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба.
- Ужин: 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара.
«Модные» диеты бывают очень разные. К их выбору нужно подходить осторожно и критично! И применять с учетом калорийности только положенное для каждой диеты время. Так, диету 1 можно применять достаточно долго – 1-2 месяца, а диету 2, как более ограниченную по калорийности, только 1-2 недели.
Крайним вариантом диеты являются разгрузочные дни. Их можно применять 1-2 раза в неделю и только на фоне сбалансированных рационов в 1200-1800 ккал.
Запомните! Для проведения разгрузочных дней имеется много противопоказаний, их можно применять только после консультации с врачом.
К сведению. Существуют и другие методы лечения ожирения при артериальной гипертонии:
- Аутотренинг
- Лекарственная терапия
- Хирургическое лечение
ОЖИРЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Драпкина О. М., Елиашевич С. О., Шепель Р Н.
Среди факторов риска утраты лет жизни с поправкой на инвалидность лидируют артериальная гипертензия, курение и повышенный индекс массы тела. Результаты крупных проспективных исследований подтвердили взаимосвязь избыточной массы тела и ожирения с увеличением сердечно-сосудистого риска (ССР). Относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов, страдающих ожирением, сравним с вкладом в суммарный риск повышения уровня АД на 20 мм рт.ст. Однако большинство существующих моделей стратификации ССР не включают оценку ожирения как одного из факторов риска. Выделяют несколько фенотипов ожирения. Наличие любого фенотипа ожирения повышает риск развития ССЗ и сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). Однако метаболически здоровое ожирение по сравнению с ситуацией сочетания ожирения с метаболическим синдромом ассоциировано с меньшим риском развития СД 2 типа, в то время как ССР одинаково высок при обоих фенотипах ожирения. Таким образом, метаболически здоровое ожирение не является "доброкачественным" состоянием и требует от нас активных вмешательств по снижению массы тела и жесткому контролю модифицируемых факторов риска.
Российский кардиологический журнал 2016, 6 (134): 73-79
Ключевые слова: ожирение, фенотипы ожирения, метаболически здоровое ожирение, метаболический синдром, индекс реклассификации.
ФГБУ Научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, Москва, Россия.
Драпкина О. М.* - д.м.н., профессор, руководитель отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения, первый заместитель директора по научной и лечебной работе, Елиашевич С. О. - лаб.-исследователь отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения, Шепель Р. Н. - м.н.с. отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения.
АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление, ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМТ - индекс массы тела, ЛПВП - липопротеины высокой плотности, ЛПНП - липопротеины низкой плотности, ОР - относительный риск, ОТ - окружность талии, ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер, ОХ - общий холестерин, СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ТГ - триглицериды, фР - фактор риска, ССР - сердечно-сосудистый риск.
Рукопись получена 27.05.2016 Рецензия получена 29.05.2016 Принята к публикации 06.06.2016
OBESITY AS A RISK FACTOR FOR CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES
Drapkina O. M., Eliashevich S. O., Shepel R. N.
Among the risk factors of years of life loss, with correction for disability, the leading are arterial hypertension, smoking, high body mass index. Results of large prospective studies confirm the relation of excessive body mass with the increase of cardiovascular risk. Relative risk of cardiovascular disorders (CVD) in obese is comparable to the total impact of BP raise by 20 mmHg. However, most of current CV risk stratification models do not include obesity as one of the risk factors. There are several phenotypes of obesity. Presence of any leads to increased cardiovascular and diabetes (type 2, DM) risk. Metabolically healthy obesity comparing to the situation of comorbid obesity with metabolic syndrome is associated with lower DM risk, but cardiovascular risk is high equally in both obesity phenotypes. Hence, metabolically healthy obesity is not "benign" condition
and demands the actions from us, interventions for loss of weight and strict control of modifiable risk factors.
Russ J Cardiol 2016, 6 (134): 73-79
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-6-73-79
Key words: obesity, obesity phenotypes, metabolically healthy obesity, metabolic syndrome, reclassification index.
National Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health, Moscow, Russia.
Распространенность ожирения в течение последних десятилетий вышла за рамки проблемы отдельных государств и приобрела мировые масштабы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) наметила Глобальный план действий по профилактике и контролю хронических неинфекционных заболеваний 2013-2020гг, в соответствии с которым обозначены 9 основных целей, которые должны быть достигнуты к 2025г . В кругу четко очерченных "мишеней" стоит и борьба с ожирением как с эпидемией, рост распространенности которой необходимо остановить.
Каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или страдает от ожирения. Во всех странах отмечено прогрессирующее увеличение
численности больных ожирением как среди взрослого, так и среди детского населения. По данным ВОЗ за 2014г доля лиц с избыточной массой тела в странах Северной и Южной Америки, Западной Европы и Австралии колеблется в пределах 30-40% от общего числа населения, а ожирением страдают от 30 до 50% жителей этих стран .
Распространенность ожирения и ассоциированных заболеваний неуклонно растет и в Российской Федерации. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (2013г) отмечено увеличение распространенности ожирения с возрастом как по критерию индекса массы тела (ИМТ), так и по величине окружности талии (ОТ) . Так, в российской популяции в возрасте 35-44 лет ожирением страдают 26,6%
Таблица 1
Глобальные факторы риска потери лет жизни с поправкой на инвалидность, DALY (адаптировано по )
1. Недоедание в детстве Высокий уровень АД
2. Высокий уровень АД Курение
3. Курение Высокий индекс массы тела
4. Загрязненная вода Недоедание в детстве
5. Высокий индекс массы тела Высокий уровень гликемии натощак
6. Алкоголь Алкоголь
7. Загрязненный воздух в квартире Загрязненный воздух в квартире
8. Высокий уровень гликемии натощак Загрязненная вода
9. Плохие санитарные условия Небезопасный секс
10. Небезопасный секс Малое потребление фруктов
11. Неоптимальное грудное вскармливание Высокое потребление соли
12. Малое потребление фруктов Загрязненность окружающей среды
13. Загрязненность окружающей среды Высокий уровень общего холестерина
14. Высокое потребление соли Низкая клубочковая фильтрация
15. Высокий уровень общего холестерина Малое потребление цельнозерновых продуктов
16. Дефицит железа Плохие санитарные условия
17. Мытье рук Низкая физическая активность
18. Малое потребление цельнозерновых продуктов Дефицит железа
19. Низкая клубочковая фильтрация Неоптимальное грудное вскармливание
20. Малое потребление овощей Малое потребление овощей
мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45-54 года - 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55-64 лет - 35,7% и 52,1% мужчин и женщин, соответственно. Признаки абдоминального ожирения были выявлены более чем у двух третей обследованных, что отражает общемировые тенденции последних лет .
По данным эпидемиологических исследований, проведенных ГНИЦ ПМ, в последние 10 лет наблюдается двукратный рост распространенности ожирения у мужчин. Так, в 1993г ожирение выявлялось у 11,8% мужчин, а к 2013г - у 26,6% мужчин .
С распространением ожирения растет заболеваемость ассоциированными соматическими заболеваниями - сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа), артериальной гипертензией (АГ), атеросклерозом, онкологическими заболеваниями, репродуктивными нарушениями и психовегетативными расстройствами . Результаты национального наблюдательного исследования ЭССЕ свидетельствуют о том, что в течение последнего десятилетия параллельно с ростом выявления ожирения среди мужчин, в этой группе населения наблюдается увеличение распространенности АГ. Так, в 1993г АГ выявлялась у 33,7% мужчин, а к 2013г - у 41,9% мужчин. В то время как среди женщин наметилась тенденция к снижению распространенности АГ на 7,5% .
Ожирение и АГ патогенетически тесно связаны . Проблема АГ в сочетании с ожирением находится в центре внимания системы здравоохранения в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью в сравнении с общей популяцией. Ожирение является как независимым фактором риска
сердечно-сосудистых осложнений, так и возможным пусковым механизмом развития АГ .
Тревожная тенденция роста ожирения в мужской популяции отмечается уже в школьные годы. Из источника НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ "НЦЗД" Минздрава России известно, что распространенность избыточной массы тела у московских школьников с 80-х годов по 2000г выросла с 6,6% до 11,5%. В 2014г распространенность избыточной массы тела среди юношей 17 лет составила 13,8%, среди девушек 17 лет - 10,1%. Пример нашей страны - отражение мировой ситуации по этому вопросу. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия . Так, по данным исследования LATE (2008г) в Финляндии среди детей 14 лет ожирение выявляют у 20% девочек и у 23% мальчиков. Можно ли считать "детское" ожирение прерогативой педиатров и эндокринологов? Ответим утвердительно, ограничиваясь временными рамками детства. Хотя известно, что впоследствии у 30-50% детей заболевание сохраняется и в зрелом периоде жизни.
Мы говорим "эпидемия", а где "переносчик"? Переносчиком стал сам субъект болезни
Традиционное понимание эпидемии пришло к нам еще с древних времен. Дошедшие до нас свидетельства об эпидемиях вирусных заболеваний (моры) в первые века н.э. и позднее всегда имели причинный инфекционный фактор. Сегодня ситуация изменилась в точности до наоборот. Увесистый вклад в смертность населения вносят не инфекционные агенты, распространяющиеся быстро от человека к человеку, поражающие одномоментно большую часть народа,
а сложившиеся поведенческие факторы, культура жизни и питания, реализующие свой потенциал "медленно, но верно" . По праву, именно стереотипы "неправильного" образа жизни являются причиной широкой распространенности ожирения и ассоциированных заболеваний.
Хорошей иллюстрацией к этим словам служат результаты крупного проекта "Глобальное бремя заболеваний, травм и факторов риска", инициированного ВОЗ в 1990г. В рамках этого исследования изучались ведущие факторы риска заболеваний и глобальное бремя болезней с оценкой показателей потери здоровья, связанной с заболеваемостью и смертностью . Наша страна также приняла участие в проекте.
Важно отметить, что за период с 2000 по 2013гг в мире произошло перераспределение факторов риска (ФР) по степени вклада в показатель потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность, DALY (табл. 1). На сегодняшний день лидируют три главных ФР утраты лет жизни с поправкой на инвалидность: АГ, курение и высокий ИМТ. В ряду "топ-20" особое место занимают и другие пищевые (малая доля фруктов и овощей, высокое потребление соли, алкоголя), поведенческие (низкая физическая активность) и метаболические факторы риска. Многие из них являются звеньями одной стратегии - многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) .
Ожирение в шкалах стратификации риска
Важнейшей задачей первичной профилактики ССЗ является выявление бессимптомных лиц с высоким риском, нуждающихся в интенсивной модификации образа жизни и, по показаниям, в медикаментозной терапии. С этой целью проводится оценка отдельных ФР и расчет суммарного сердечного риска (ССР) с помощью шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Тем не менее, данный подход эффективен далеко не всегда: большое количество первичных сердечно-сосудистых событий происходит у лиц в группах низкого и среднего риска .
Результаты крупных проспективных исследований (Framingham Heart Study, the Nurses"Health Study, the Buffalo Health Study) подтвердили взаимосвязь избыточной массы тела и ожирения с увеличением ССР. Однако большинство существующих моделей стратификации риска не включают оценку ожирения как одного из ФР, а те, в которых есть оценка степени ожирения по ИМТ, имеют свои недостатки .
В этом плане представляет интерес шкала QRISK, в которой, наряду с традиционными факторами риска, оценивается ИМТ и семейный анамнез . Результатом расчета является пожизненный риск развития инсульта/инфаркта миокарда (ИМ) (риск до 95 лет, до 60 лет). Модель не получила широкого распространения в связи с ее ограниченностью популяцией Великобритании, для которой она были создана,
и рядом выявленных недостатков. Так, шкала недооценивает риск, поскольку исследование, на основе которого она была сформирована, включало меньше конечных точек, чем Фрамингемский алгоритм. Кроме того, в шкале присутствует оценка генерализованного ожирения по критерию ИМТ - показателю, который имеет свои ограничения в гипер- и гиподи-агностике ожирения. Так, индекс непригоден для оценки ожирения у спортсменов с выраженным развитием мышечной ткани, а также в группе пациентов с абдоминальным ожирением и нормальным весом.
Таким образом, при стратификации ССР у наших пациентов мы зачастую упускаем нечто важное, а именно признаки генерализованного и абдоминального ожирения. Подтверждение этим словам можно найти в клинической практике.
К примеру, мужчина 35 лет обратился за помощью
к врачу-терапевту с жалобами на тянущие боли в пра-
вом подреберье. ИМТ составил 27 кг/м, окружность талии 100 см. Уровень АД 130 и 80 мм рт.ст. При лабораторном обследовании: ОХ - 4 ммоль/л, ЛПНП - 4,4 ммоль/л, ЛПВП - 1,1 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л. Уровень гликемии натощак 5,6 ммоль/л, уровень инсулина натощак - 9,64 мкЕд/мл. Индекс НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance) составил 2,4 (пороговое значение для определения инсулинорезистентности более 2,77) Для установления метаболического синдрома необходимо по крайней мере 3 критерия согласно рекомендациям Международной федерации диабета . Таким образом, перед нами пациент с абдоминальным ожирением без выраженных метаболических нарушений.
Важно, что при попытке стратификации пациента в одну из групп ССР по SCORE в соответствии с полученными данными он относился к группе низкого ССР. Это означало, что в ближайшие 10 лет риск смерти от ССЗ составлял менее 1%. Риск развития ИМ/инсульта, согласно шкале QRISK, составлял 8% - до 60 лет, 30% - до 95 лет.
Таким образом, ССР мы оцениваем "здесь и сейчас", и развитие метаболических нарушений у пациента в течение года приведет к увеличению суммарного риска. В этом контексте шкала оценки ССР является динамической системой.
Правомерно ли использование риск-обусловлен-ной терапии у данного пациента? Достаточно ли дать общие рекомендации по изменению образа жизни? Этот ряд вопросов волнует каждого практикующего врача.
Забегая вперед, отметим, что наш пациент не принимал статины, не снизил массу тела и поступил к нам через 5 лет с клинической картиной впервые возникшей стенокардии.
Ожирение "на глаз": критерии оценки и прогноз
Известно, что в рутинной клинической практике, врачи с легкостью могут визуально идентифициро-
вать росто-весовые характеристики пациента. Согласно данным проведенного исследования, в 75% случаев семейные врачи верно классифицировали наличие ожирения .
Ключевой вопрос в оценке ожирения как ФР кроется в том, какие критерии ожирения (центрального/ генерализованного типа, метаболического синдрома) более ассоциированы с последующим риском сердечно-сосудистых осложнений.
ИМТ, ОТ, отношение ОТ к окружности бедер (ОТ/ ОБ), отношение ОТ к росту (ОТ/рост), индекс ожирения тела (ИОТ) - это те показатели, которые встречаются в проспективных исследованиях по изучению вклада ожирения в развитие ССЗ.
Надо отметить, что использование антропометрических критериев ожирения не представляет никакой трудности, не требует дорогостоящего оборудования и специального обучения. В связи с чем владение такого рода прогностическим маркером может стать хорошим инструментом в первичном звене здравоохранения.
Под эгидой Национального фонда сердца Австралии было проведено популяционное исследование по изучению распространенности ФР ССЗ среди женщин . В исследование было включено 4487 женщин в возрасте 20-69 лет без заболеваний сердца, СД 2 типа и инсультов в анамнезе. 10-летний ССР определяли с помощью нескольких методик: по Фрамингем-ской шкале и шкале SCORE для стран с высоким риском ССЗ. Главной целью исследования был анализ показателей центрального и генерализованного ожирения в качестве предикторов ССР у женщин. Результаты исследования показали высокий прогностический потенциал маркеров абдоминального ожирения (ОТ, ОТ/ОБ, ОТ/рост) по сравнению с ИМТ, характеризующим генерализованное ожирение. Показатели центрального ожирения обладали большей чувствительностью и специфичностью в выявлении женщин, которым уже показана медикаментозная терапия.
Схожие данные получены в популяции жителей Японии (2266 пациентов, средний возраст 57,8 лет), страдающих АГ без ИБС и СД 2 типа. Период наблюдения составил 6 лет. Оценивалась прогностическая роль абдоминального ожирения в развитии ИБС. В качестве клинических исходов в этом контексте определяли частоту развития ИМ, значительного стеноза коронарных артерий по данным коронарангио-графии и реваскуляризаций. Оказалось, что кумулятивная выживаемость у лиц с увеличенной ОТ была значительно ниже, чем у лиц без абдоминального ожирения. Авторами было показано, что ОТ является независимым предиктором ИБС у пациентов с АГ (ОР 1,3, P=0,002), в то время как для ИМТ и ОТ/ОБ таких корреляций отмечено не было .
Важные результаты были получены и у лиц пожилого возраста в клинике Мэйо . Были обследованы 7057 пациентов старше 65 лет с ИБС с целью
оценки риска смерти в период с 1980г по 2008г и корреляций с признаками абдоминального ожирения (ОТ, ОТ/ОБ). Критериями абдоминального ожирения считались ОТ более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин (согласно ATPIII); ОТ/ОБ более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин. У лиц с нормальным ИМТ и признаками абдоминального ожирения по критериям ОТ и ОТ/ОБ выявлен самый высокий риск сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,29; 95% ДИ 1,14-1,46 и ОР 1,29; 95% ДИ 1,12-1,50, соответственно). Более того, показатель ОТ/ОБ стал значимым предиктором смертности как у всей когорты в целом (ОР 2,14; 95% ДИ 1,93-2,38), так и у мужчин и женщин по отдельности, в то время как ОТ показал свою лучшую прогностическую ценность у мужчин (ОР 1,12; 95% ДИ 1,01-1,24). Авторы сделали вывод о необходимости проведения дополнительной оценки ожирения как ФР сердечно-сосудистой смертности.
"Оцифрованный" вклад ожирения: индекс реклас-сификации
В контексте рассмотрения ожирения как ФР ССЗ ведутся активные попытки включения оценки ожирения в шкалы стратификации риска. Для оптимальной оценки прогностической ценности новой шкалы используется метод реклассификации с расчетом индекса реклассификации (ИР). К примеру, при оценке риска по SCORE пациент относился к группе низкого риска (<1%), однако после измерения концентрации С-реактивного белка (СРБ) был переведен в категорию среднего риска (1-5%). ИР представляет собой процент случаев, в котором удалось добиться улучшения прогноза с помощью нового маркера риска .
Реклассификация анализируется в проспективных исследованиях. Считается, что если у пациента, переведенного в более высокую группу риска (реклас-сификация вверх), сердечно-сосудистый исход наступил, то реклассификация успешна. Также, если у пациента, переведенного в более низкую группу риска (реклассификация вниз), исход не наступил, реклассификация успешна. Противоположные ситуации расцениваются как примеры неудачной реклас-сификации.
К сожалению, данных по успешной реклассифи-кации пациентов при использовании оценки различных ФР недостаточно. Изучая имеющуюся литературу по этому вопросу, удалось выявить невысокий процент реклассификации при расширении оценки ССР с помощью новых биомаркеров (табл. 2).
Ineke van Dis, et al., изучали, каким образом улучшается оценка ССР при включении ожирения (ИМТ 2
>30 кг/м) и семейного анамнеза (наличие у ближайших родственников ИМ в возрасте до 70 лет) в модель оценки традиционных ФР . Для оценки 10-ти летнего риска ССЗ использовали модифицированную для Нидерландов шкалу SCORE-NL. ФР оцени-
Таблица 2
Клиническая ценность воспалительных биомаркеров в прогнозировании ССР
С - реактивный белок ACCF/AHA, NACB, ESC 5%
фибриноген ESC 1,3-3,2%
Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 ACCF/AHA, ESC 8% (у женщин)
Сокращения: ACCF/AHA - фонд американской коллегии кардиологов/Американская ассоциация сердца, NACB - Национальная академия клинической биохимии США, ESC - Европейское общество кардиологов (адаптировано по ).
Таблица 3
Относительный риск ССЗ в ближайшие 10 лет, при оценке с помощью классической модели и расширенной критерием ИМТ (адаптировано по )
Классическая модель оценки риска Классическая модель + ожирение
Мужчины 1,71 (1,38-2,12) 1,79 (1,44-2,22)
Возраст (повышение на 10 лет) 1,95 (1,69-2,25) 1,96 (1,7-2,27)
Курение 1,91 (1,57-2,32) 1,96 (1,61-2,38)
САД (увеличение на 20 мм рт.ст.) 1,49 (1,35-1,65) 1,44 (1,3-1,6)
ОХ/ХС ЛПВП 2,85 (2,11-3,86) 2,61 (1,91-3,55)
Ожирение (есть/нет) 1,52 (1,19-1,93)
вались в когорте 12 818 пациентов (53% - женщины) в возрасте 36-65 лет в рамках Dutch MORGEN project (1993-1997гг). В последующие 10 лет оценивалась частота фатальных и нефатальных ССЗ.
Результаты исследования свидетельствовали о положительной статистически значимой взаимосвязи между наличием ожирения и ССЗ, в том числе после стандартизации по традиционным факторам риска. Так, относительный риск ССЗ у пациентов, страдающих ожирением, по сравнению с пациентами с ИМТ от 18-30 кг/м2, составлял 1,52 (95% ДИ 1,191,93), что сравнимо с вкладом повышения уровня АД на 20 мм рт.ст. у этих же пациентов - ОР 1,44 (95% ДИ 1,30-1,60) (табл. 3).
Для оценки качества модели оценки риска использовали ИР, который зависит, прежде всего, от точек cut-off. Оценку производили 2 способами: по схеме 5% прироста СС риска и 10% прироста СС риска.
Использование расширенной модели оценки риска с формированием групп риска с разницей 5%
(0-5% группа, 5-10%, 10-15%, 15-20%) с включением
оценки ожирения по ИМТ более 30 кг/м, приводило к реклассификации 2,2% мужчин и 1,1% женщин с невысокой статистической значимостью. В то время как оценка риска с группировкой с разницей в 10% (0-10%, 10-20%, более 20%) приводила к рестратификации 3,8% мужчин (р=0,05) и 2,7% женщин. Таким образом, авторы сделали вывод об улучшении качества прогноза ССЗ у мужчин при включении в шкалу SCORE-NL ИМТ с целью оценки ожирения. Однако ИР у женщин не достиг статистической значимости.
Впервые было показано, что включение ожирения как ФР в классическую модель стратификации риска умеренно улучшало прогноз ССР у мужчин. Однако подобного улучшения не наблюдалось у женщин.
Авторы указывают на одно из ограничений проведенной работы - небольшое число осложнений в группе женщин в течение исследуемых 10 лет. Несмотря на то, что в исследовании участвовала достаточная выборка женщин, абсолютный риск ССЗ был очень низким. 98% женщин были отнесены к группе низкого и среднего риска (0-10%) и лишь 0,1% имели риск более 20%.
Другие исследователи демонстрируют больший вклад ожирения как ФР ССЗ по сравнению с АГ. По данным популяционного исследования в Европе (Guy-Marino Hinnouho, et al.) относительный риск развития ССЗ при наличии ожирения составил 1,89 (95% ДИ 1,51-2,37), а при наличии АГ 1,74 (95% ДИ 1,51-2,00) . У нас в стране таких широкомасштабных проспективных исследований не проводилось.
Попытки объять необъятное: вклад разных фенотипов ожирения
Группа пациентов с признаками избыточной массы тела и ожирения весьма неоднородна, и в ней можно выделить несколько подгрупп с разными метаболическими профилями ("метаболически здоровые" и "метаболически нездоровые"). По сути, метаболический профиль определяется с помощью тех или иных критериев метаболического синдрома (согласно IDF или ATPIII). Некоторые исследователи к общеизвестным критериям добавляют определение высокочувствительного СРБ в качестве дополнительного маркера системного воспаления.
Таблица 4
Взаимосвязи между совокупностью показателей ИМТ - метаболическим статусом и риском развития ССз и СД 2 типа (адаптировано по )
фенотипы Относительный риск (95% ДИ)
Риск ССЗ Риск СД 2 типа
Метаболически здоровые с нормальной массой тела 1,0 1,0
Метаболически здоровые с избыточной массой тела 1,24 (1,01-1,51) 1,56 (1,24-1,97)
Метаболически здоровые с ожирением 1,95 (1,37-2,77) 3,22 (2,3-4,51)
Метаболически нездоровые с нормальной массой тела 2,08 (1,66-2,60) 3,20 (2,49-4,10)
Метаболически нездоровые с избыточной массой тела 2,23 (1,84-2,70) 3,90 (3,16-4,82)
Метаболически нездоровые с ожирением 2,44 (1,85-3,21) 6,92 (5,43-8,81)
Типичным примером высокой распространенности "метаболически нездорового" ожирения и избыточной массы тела являются результаты исследования, проведенного в Нидерландах, в рамках практической деятельности семейных врачей . Авторы проверяли гипотезу о возможности использования маркеров ожирения в специальном отборе пациентов для оценки ССР и назначения терапии, т.к. проводить оценку всем без исключения пациентам очень трудоемкий и время-затратный процесс. Оказалось, что среди всех пациентов, кому требовалось впервые назначить антигипертензивную и гиполипидемиче-скую терапию (24% из 6673 участников), у 70% выявляли избыток массы тела или ожирение.
Известно, что метаболические изменения, обычно характерные для ожирения, встречаются далеко не у всех пациентов, страдающих ожирением. Приблизительно 10-25% лиц с ожирением, а также внушительная часть пациентов с морбидным ожирением демонстрируют отсутствие нарушений углеводного обмена и обмена липидов . Такой фенотип можно отнести к группе "метаболически здорового" ожирения.
С другой стороны, в клинической практике встречаются пациенты, имеющие нормальную массу тела, но с признаками метаболических нарушений, характерных для ожирения. Этих пациентов можно охарактеризовать как "метаболически нездоровые с нормальной массой тела" . Причем часть пациентов из этой группы имеют признаки висцерального ожирения, не отражающиеся на величине ИМТ.
Сложнее обстоит дело с нашим пациентом, представленным ранее. Эта группа лиц, у которых при оценке антропометрических показателей отмечается нормальная масса тела и абдоминальное ожирение, а в результатах биохимических исследований не обнаруживаются нарушения углеводного обмена и обмена липидов.
Хотя теория фенотипов ожирения широко обсуждается в научной среде, недостаточно данных о попу-ляционном уровне распространенности и значении каждого фенотипа в развитии ассоциированных с ожирением заболеваний (ССЗ, СД 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени - НАЖБП).
Механизмы, лежащие в основе формирования метаболически здорового ожирения не вполне ясны. Считается, что этот фенотип определяется циркуляцией в крови гормонов, которые поддерживают на должном уровне нормальный метаболизм . Также имеет значение локализация, гормональная активность и гистологические особенности самой жировой ткани. Результаты предыдущих исследований показали, что при метаболически здоровом ожирении выявляется короткий анамнез ожирения, низкий уровень СРБ, хорошие показатели чувствительности к инсулину, высокий уровень адипонектина, количественное преобладание подкожной жировой ткани над висцеральной.
Ранее считалось, что при "метаболически здоровом" ожирении частота неблагоприятных исходов ниже, чем у пациентов с метаболическим синдромом и нормальной массой тела. Однако, эти данные были получены в нескольких исследованиях в общей популяции США и Финляндии . В России по этому вопросу эпидемиологические данные отсутствуют.
В 2014г были опубликованы результаты крупного проспективного исследования Whitehall II study, проведенного в нескольких центрах Европы . Изучение ассоциация фенотипов ожирения с развитием ССЗ и СД 2 типа стало главной целью проекта. В 1991-93гг в исследование включили 7122 пациента (69,7% мужчин) в возрасте от 39 до 63 лет. В соответствии с показателями ИМТ и метаболического профиля, определяемого по ATP-III критериям, все пациенты были классифицированы в одну из 6 фено-типических групп: метаболически здоровые с нормальной массой тела, метаболически здоровые с избыточной массой тела, метаболически здоровое ожирение, метаболически нездоровые с нормальной массой тела, метаболически нездоровые с избыточной массой тела, метаболически нездоровое ожирение. Медиана длительности исследования составила 17,4 лет. В качестве клинических исходов определяли сердечно-сосудистую заболеваемость (ИБС, ИМ, инсульт) и развитие СД 2 типа. Каждые 5 лет проводили медицинские осмотры.
Полученные данные представляют большой практический интерес. Из всей когорты - 9,2% (657 участников) имели признаки ожирения, из них 42,5% были исходно классифицированы в группу метаболически здорового ожирения. В течение периода наблюдения было зарегистрировано 828 случаев ССЗ и 798 случаев впервые выявленного СД 2 типа. Как и следовало ожидать, в группе метаболически нездорового ожирения в сравнении с группой метаболически здорового ожирения выявлен более высокий риск развития СД 2 типа (ОР 1,98, 95% ДИ 1,39-2,83), в то время как ССР был одинаково высок при обоих фенотипах ожирения (ОР 1,23, 95% ДИ
Более того, при сопоставлении фенотипа метаболически здорового ожирения с группой метаболически здоровых с нормальным весом был выявлен высокий риск развития ССЗ (ОР 1,97, 95% ДИ 1,382,80) и трехкратное увеличение риска развития СД 2 типа (ОР 3,25, 95% ДИ 2,32-4,54). В таблице 4 отражены данные об ассоциации всех исследуемых фенотипов с риском ССЗ и СД 2 типа.
Литература
1. ВОЗ (2013г). Глобальный план действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг. (http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA66/A66_R10-ru.pdf)
2. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894: 1-253.
3. de Mutsert R, den Heijer M, Rabelink TJ, et al. The Netherlands Epidemiology of Obesity (NEO) study: study design and data collection. Eur J Epidemiol 2013; 28: 513-23.
4. Balanova iuA, Kontsevaia AV, Shal"nova SA, et al. Prevalence of behavioral risk factors for cardiovascular disease in the Russian population: Results of the ESSE-RF epidemiological study. Preventive medicine 2014; 5: 42-52. Russian (Баланова Ю. А., Концевая А.В., Шальнова С. А. и др. Распространенность поведенческих факторов риска сердечнососудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ-РФ. Профилактическая медицина 2014; 5: 42-52).
5. McLellan F. Obesity rising to alarming levels around the world. Lancet 2002; 359: 12-4.
6. Drapkina OM, diaparkina SO. Correlation of metabolic syndrome, inflammation and endothelial dysfunction. Russian Medical News 2007; 3: 67-76. Russian (Драпкина О. М., Чапаркина С. О. Взаимосвязь метаболического синдрома, асептического воспаления и дисфункции эндотелия. Российские медицинские вести 2007; 3: 67-76).
7. Lee Y indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMi: a meta-analysis. Journal of Clinical Epidemiology 2008; 61: 646-53.
8. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 1415-28.
9. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Body mass index, metabolic syndrome, and risk of type 2 diabetes or cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2906-12.
10. Finucane MM, Stevens GA. National, regional, and global trends in body mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011; 377: 557-67.
11. Cooney MT, Dudina A, D"Agostino R, et al. Cardiovascular risk estimation systems in primary prevention: do they differ? Do they make a difference? Can we see the future? Circulation 2010; 122: 300-10.
12. Ajani UA. Has the risk for coronary heart disease changed among U.S. adults? J. Am. Coll. Cardiol 2006; 48: 1177-82.
13. Akosah KO. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the National Cholesterol Education Panel iii guidelines perform? J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41(9); 1475-9.
14. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, et al. Screening for Cardiovascular Risk in Asymptomatic Patients. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1169-77.
15. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Performance of the QRiSK cardiovascular risk prediction algorithm in an independent UK sample of patients from general practice: a validation study. Heart 2008; 94: 34-9.
16. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Body mass index, metabolic syndrome, and risk of type 2 diabetes or cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2906-12.
Авторы приведенного исследования делают вывод о том, что при метаболически здоровом ожирении риск развития СД 2 типа ниже в сравнении с метаболически нездоровым ожирением. Однако риск развития ССЗ одинаково высок в обеих сравниваемых группах.
Таким образом, метаболически здоровое ожирение не является "доброкачественным" состоянием и требует от нас активных вмешательств по снижению массы тела у пациентов и жесткому контролю модифицируемых факторов риска, в том числе пищевого поведения .
Сегодня назрела необходимость активного изучения ожирения в качестве ФР хронических неинфекционных заболеваний в российской популяции. Результаты национальных исследований должны быть в последующем использованы правительственными и неправительственными организациями для определения приоритетных направлений, реализации мер по изменению сложившейся эпидемиологической ситуации по ожирению и ассоциированным заболеваниям.
17. Caccamese SM, Kolodner K, Wright SM. Comparing patient and physician perception of weight status with body mass index. Am J Med 2002; 112: 662-6.
18. Goh L, Dhaliwal S, Welborn T, et al. 2014. Anthropometric measurements of general and central obesity and the prediction of cardiovascular disease risk in women: a cross-sectional study. BMJ. 4 (2): Articel iD 004138.
19. Kyriakos Dimitriadis, Waist circumference compared with other obesity parameters as determinants of coronary artery disease in essential hypertension: a 6-year follow-up study. Hypertension Research 2016; 2: 1-5.
20. Sharma S. Normal-Weight Central Obesity and Mortality Risk in Older Adults With Coronary Artery Disease. Mayo Clin Proc. 2016; 4: 1-9.
21. Pencina MJ, D"AgostinoSr RB, D"Agostino Jr RB, et al. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med 2008; 27: 157-72.
22. Krintus M. Critical appraisal of inflammatory markers in cardiovascular risk stratification. Crit Rev Clin Lab Sci, Early Online: 9 June 2014.
23. van Dis i, Kromhout D, Geleijnse JM, et al. Paternal and maternal history of myocardial infarction and 10-year cardiovascular diseases incidence in a Dutch cohort of middle-aged men and women. PLoS One 2011; 6: 28-39.
24. Hinnouhо G-M, Metabolically healthy obesity and the risk of cardiovascular disease and type 2 diabetes: the Whitehall ii cohort study. European Heart Journal Advance Access published March 26, 2014.
25. de Boer AW. Overweight can be used as a tool to guide case-finding for cardiovascular risk assessment. Family Practice, 2015; 32(6): 646-51.
26. Sims EA. Are there persons who are obese, but metabolically healthy? Metabolism 2011; 50: 1499-504.
27. Wildman RP. Body Size Phenotypes and inflammation in the Women"s Health initiative Observational Study. Obesity (2011) doi:10.1038/oby.2010.332
28. Bluher M. The distinction of metabolically "healthy" from "unhealthy" obese individuals. Curr Opin Lipidol 2010; 21: 38-43.
29. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch intern Med 2008; 168: 1617-24.
30. Pajunen P. Metabolically healthy and unhealthy obesity phenotypes in the general population: the FiN-D2D Survey. BMC Public Health 2011, 11: 754.
31. Khana i, et al. Burden of subclinical cardiovascular disease in "metabolically benign" and "at-risk" overweight and obese women: The Study of Women"s Health Across the Nation (SWAN), Atherosclerosis 2011; 217: 179-86.
32. Drapkina OM, Shepel" RN. Low sodium diet: pros and cons. Ration Pharmacother Cardiol 2015; 11(2): 190-5. Russian (Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Диета с низким содержанием поваренной соли: за и против. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11(2): 190-5).
Загрузка...
